Kdy hradí pojišťovna bílé plomby? Vše, co musíte vědět o hrazení estetických restaurací zubů

Stále se ptáte, kdy vám pojišťovna zaplatí bílou plombu? Mnoho lidí si myslí, že když si nechají vyplnit zub, musí za bílou plombu platit sami. To není pravda. V České republice hradí pojišťovny bílé plomby i v případě, že jde o estetickou úpravu - ale jen za určitých podmínek. A ty se liší podle toho, kde je zub, jak je poškozený a jaký typ pojištění máte.

Co je bílá plomba a proč se liší od zlaté nebo amalgamové?

Bílá plomba je kompozitní materiál, který se používá k obnově poškozeného zubu. Je vyrobený z plastické směsi, která se přizpůsobí tvaru zubu a barvou se přiměřeně sloučí s přirozenou sklovinnou hmotou. Na rozdíl od starších amalgamových plomb (černé nebo šedé), které obsahují rtuť, jsou bílé plomby bezpečné, estetické a nevyžadují odstranění zdravé části zubu.

Nejčastěji se používají na předních zubech, kde je vzhled důležitý. Ale i na čelisti, kde se často vyskytují dutiny, se dnes už téměř výhradně používají bílé plomby. Jejich výhodou je, že se přilepí k zubu chemickým způsobem, takže není potřeba ho tak hluboce vrtat. To znamená, že zub zůstává silnější a déle vydrží.

Kdy pojišťovna hradí bílou plombu?

Pojišťovna hradí bílou plombu, pokud je zub zubním základním zubem (tedy nezubem mlejním nebo řezáčem v přední části) a poškození je patologické - tedy kvůli kávě, cukru, zubnímu kazu nebo zlomenině. Nejde o estetický záměr, ale o lékařskou potřebu.

Na předních zubech (řezáčích a špičáčích) je hrazení bílé plomby standardem od roku 2020. To znamená, že pokud máte dutinu na předním zubu, pojišťovna vám zaplatí bílou plombu bez doplňkového poplatku. Toto pravidlo platí pro všechny zákazníky základního zdravotního pojištění, ať už jste v České republice, Moravě nebo Slezsku.

Na molárech (zubech na zadní straně čelisti) je situace jiná. Pokud je poškození malé a neovlivňuje funkci žvýkání, pojišťovna může nabídnout pouze amalgamovou plombu. Ale pokud je poškození větší než 2 mm nebo je zub částečně zničený, pak máte nárok na bílou plombu i na těchto zubech. V praxi to znamená, že když vám zubní lékař řekne, že potřebujete plombu, která zajišťuje dlouhodobou stabilitu, pojišťovna ji hradí.

Co se stane, když chcete bílou plombu na zub, který není vidět?

Pokud máte dutinu na zadním zubu, který není vidět při smíchu, a chcete tam bílou plombu jen proto, že vám líbí vzhled, pojišťovna nehradí rozdíl mezi amalgamem a kompozitem. V takovém případě musíte doplatit. Cena rozdílu se pohybuje mezi 500 a 1 200 Kč, podle materiálu a lokality.

Nezapomeňte: pojišťovna nehradí estetiku pro estetiku. Hradí lékařskou nutnost. Pokud vám lékař řekne, že kombinace zubního kazu a slabé skloviny vyžaduje kompozitní materiál kvůli odolnosti, pak to je lékařský důvod. A v takovém případě hradí.

Co se změnilo od roku 2020?

Před rokem 2020 se bílé plomby hradily jen na předních zubech. Na zadních zubech byly amalgamové plomby standardem, i když mnoho pacientů je odmítalo kvůli barvě nebo obavám o rtuť. V roce 2020 Ministerstvo zdravotnictví změnilo směrnice a uznalo, že kompozitní materiál je lepší pro dlouhodobou zdravotní péči. Důvodem byly výzkumy, které ukázaly, že bílé plomby mají nižší riziko opětovného vzniku kazu, protože lépe těsní a neodlupují se tak snadno.

Dnes je tedy bílá plomba na všech zubech - i na mlejcích - standardním řešením, pokud je to lékařsky odůvodněné. To znamená, že většina pacientů dnes dostává bílou plombu bez doplňku.

Co když máte zubní plomby z předchozího léčení?

Pokud máte starou amalgamovou plombu, která je poškozená nebo vyčerpaná, a chcete ji nahradit bílou, pojišťovna hradí i tento výměnný zákrok. Nezáleží na tom, kde je zub. Pokud je plomba poškozená, je to lékařský důvod. Pokud vám lékař řekne, že amalgamová plomba má trhliny nebo se uvolňuje, máte nárok na bílou plombu zdarma.

Naopak: pokud je vaše amalgamová plomba v pořádku a nechcete ji měnit jen proto, že vám přijde šedá, pojišťovna nehradí výměnu. Toto je častá chyba. Lidé si myslí, že mají nárok na bílou plombu, protože „to je modernější“. Ale modernita sama o sobě není důvodem pro hrazení.

Kdo rozhoduje, zda je hrazení oprávněné?

Nejde o vaše přání, ani o přání zubního lékaře. Rozhoduje lékařská potřeba, kterou musíte potvrdit. Zubní lékař vám vyplní formulář, ve kterém popíše:

• typ a místo poškození
• velikost dutiny
• stav skloviny
• proč je kompozit nutný (např. kvůli nízké odolnosti amalgamu nebo vysokému riziku opětovného kazu)

Tento dokument se pak odešle do pojišťovny. Pokud je v něm uvedeno, že plomba slouží k obnově funkce a zamezení dalšímu poškození, hradí se. Pokud je tam jen „pacient si přeje bílou plombu“, pojišťovna odmítne.

Co když se pojišťovna odmítne hradit?

Pokud vám pojišťovna odmítne hrazení, máte nárok na písemné odůvodnění. Pokud si myslíte, že je odmítnutí neoprávněné, můžete podat žádost o přezkum. Většinou se to vyřeší, pokud máte správně vyplněný lékařský protokol. Některé zubní ordinace mají i zkušené administrativní pomocníky, kteří vám pomohou s přípravou dokumentů.

Nezapomeňte: pokud se pojišťovna odmítne hradit a vy jste přesvědčený, že jde o lékařskou nutnost, neváhejte požádat o druhé stanovisko od jiného zubního lékaře. V některých případech stačí jen jiné vyhodnocení, aby se rozhodnutí změnilo.

Co je nejčastější chyba, kterou lidé dělají?

Nejčastější chyba je, že lidé přijdou na ordinaci a řeknou: „Chci bílou plombu, prosím.“ Bez toho, aby věděli, zda je to lékařsky odůvodněné. Zubní lékař pak musí rozhodnout, zda je možné hrazení. Pokud není, a vy chcete bílou plombu, musíte doplatit.

Držte si v hlavě jednoduché pravidlo: estetika je záležitostí, když je zub vidět. Funkce je záležitostí, když je zub v čelisti. Pokud je zub poškozený a plomba má zajišťovat jeho funkci, hradí se. Pokud je zub zdravý a chcete jen hezčí barvu, platíte sami.

Kdy nejdříve můžete požádat o bílou plombu?

Nejde o to, kdy jste se narodili nebo kolik let máte. Jde o stav zubu. Pokud máte kávovou dutinu na předním zubu, můžete požádat o bílou plombu hned, jakmile lékař zjistí, že je nutná restaurace. Nečekáte na nějaký věk, ani na rok. Všechno se řeší na základě stavu zubu, ne vašeho věku.

Je to stejné jako u brýlí: když potřebujete vidět, hradíte. Když chcete hezčí rám, platíte. U zubů je to přesně stejně.

Co je důležité pamatovat před návštěvou zubního lékaře?

• Neříkejte jen „chci bílou plombu“. Řekněte: „Mám kávovou dutinu na řezáči, jaký je nejlepší způsob, jak ji obnovit?“
• Požádejte lékaře, aby vám vysvětlil, zda je plomba lékařsky odůvodněná.
• Požádejte o písemné odůvodnění, pokud vám hradí.
• Pokud vám lékař řekne, že musíte doplatit, zeptejte se: „Proč?“ a „Je to jen estetika nebo je to nutné pro funkci?“

Nezapomeňte: zubní lékař není prodavač. Je to lékař. A jeho úkolem je zabezpečit vaše zdraví, ne vás přesvědčit o dražším materiálu.